Кога е необходимо генетично изследване и кога търсим отговор там, където няма причина за тревога? Какво можем да разберем още преди една бременност, кога фамилната история е сигнал за наследствен риск и защо при съмнение за наследствено онкологично заболяване изследването трябва да започне от болния член на семейството?

Генетиката днес дава възможност не само за поставяне на диагноза, но и за оценка на риска, проследяване и по-ранно предприемане на профилактични мерки. В същото време резултатите от генетичните тестове не могат да се разглеждат сами по себе си – те изискват професионална интерпретация и генетична консултация. Тя е важна както преди изследването – за да се прецени какво изследване е необходимо и какво може да покаже то, така и след получаването на резултата – за неговата правилна интерпретация и за определяне на следващите стъпки.

За това кога има смисъл от генетично изследване, какво може да покаже то и как резултатът може да промени грижата за един човек и неговото семейство детайлна информация дава оц. д-р Ирена Брадинова. Тя е специалист по детски болести и медицинска генетика, началник на Националната генетична лаборатория в СБАЛАГ „Майчин дом“ и част от екипа на FemiClinic.

Доц. д-р Брадинова, все по-често чуваме за генетични изследвания, но много хора не знаят кога действително имат основание да ги направят. Кои са най-честите поводи за генетична консултация?

Поводите за генетична консултация са много и с развитието на генетиката като наука непрекъснато се увеличават. Най-често за генетична консултация се насочват семейства, в които има член с доказано или подозирано генетично заболяване. Целта е да се постави точна диагноза, да се прогнозира развитието на заболяването и да се оцени рискът за възникването му при други родственици.

Друг често срещан повод за генетична консултация е превенция на генетични заболявания при планирана или вече настъпила бременност.

При всички бременности се препоръчва провеждането на комбиниран биохимичен скрининг в първия триместър. Изследването се извършва между 11-ата и 14-ата гестационна седмица и оценява риска за най-честите хромозомни аномалии. 

Най-често те възникват като случайни генетични грешки и не са наследствени, поради което не могат да се предотвратят с изследване преди бременността. Това са добре познатите хромозомни заболявания – синдромът на Даун (тризомия 21), синдромът на Едуардс (тризомия 18), синдромът на Патау (тризомия 13), синдромът на Търнър (монозомия Х) и други.

Вероятността за тези генетични грешки расте с възрастта на бременната жена, а комбинираният скрининг определя индивидуалния риск за конкретната бременност.

Преди настъпването на бременност също могат да се извършат генетични изследвания с цел превенция на тежки наследствени заболявания. Това са тестове за носителство на рецесивни заболявания при двамата партньори. Здрав носител означава, че човекът носи едно копие на генетичен вариант, свързан със заболяване, но самият той не е болен. Ако и двамата партньори са носители на патогенен вариант на един и същ ген, рискът да имат дете със заболяването е 25% при всяка бременност.

Когато една двойка планира бременност, има ли смисъл да направи генетични изследвания още преди забременяването? Какво може да се установи тогава?

Такива са голяма част от заболяванията, включени в неонаталния скрининг на новородените у нас – муковисцидоза, спинална мускулна атрофия, фенилкетонурия, вродена надбъбречна хиперплазия; а също почти всички вродени грешки на обмяната (метаболитните заболявания), някои тежки нервно-мускулни заболявания и други. Благодарение на съвременните генетични панели може да се изследва носителството както за най-честите наследствени заболявания, така и за варианти в няколкостотин до над 1000 различни гена.

При тези изследвания обикновено очакваме да открием носителство на генетични варианти и това само по себе си не е проблем. Целта е да установим дали двамата бъдещи родители носят патогенен вариант в един и същ ген, което би могло да доведе до раждане на дете със заболяване.

Когато двойката има проблеми със забременяването, се назначават други генетични изследвания – например хромозомен анализ на двамата партньори. Извършват се и специфични генетични изследвания за установяване на причините за женския или мъжкия инфертилитет. При инвитро процедури е възможно да се извършат и генетични изследвания на ембрионите преди трансфера им – т.нар. предимплантационно генетично тестване.

Общото между всички генетични изследвания е, че трябва да бъдат придружени от генетична консултация, както преди изследването, така и след получаване на резултата, за неговата правилна интерпретация.

Каква е причината за увеличаването на ракови заболявания?

Увеличението се дължи основно на застаряването на населението, но съществен принос имат и промените в начина на живот, експозицията на рискови фактори и подобрената диагностика.

При онкологични заболявания също се извършват генетични изследвания. Изследва се самият тумор, за да се определи неговият генетичен профил и при възможност да се избере таргетна терапия. Провеждат се и генетични тестове за установяване на наследствена предразположеност към такива болести.

Каква е ролята на генетичните мутации и на факторите от начина на живот за развитието на рака и къде се намесва епигенетиката?

Не може да се посочи един-единствен фактор. Съвременното разбиране е, че ракът възниква в резултат на взаимодействието между генетичните мутации и епигенетичните промени, като начинът на живот и факторите на околната среда могат да стимулират както натрупването на генетични мутации, така и на епигенетични нарушения.

Ракът винаги е свързан с генетични промени. Въпросът е дали те са наследствени и присъстват във всички клетки на организма като генетично предразположение (герминативни варианти), или са придобити и възникват само в определени клетки – т.нар. соматични мутации.

Епигенетиката може да се разглежда като връзката между генома и околната среда. Фактори като тютюнопушене, неправилен хранителен режим, хронично възпаление, инфекции или замърсяване могат да променят модела на ДНК метилиране, модификациите на хистоните и експресията на некодиращи РНК. Тези промени могат да „изключат“ тумор-супресорни гени или да „включат“ онкогени, без да променят ДНК последователността. Освен това епигенетичните нарушения могат да предизвикат геномна нестабилност и да улеснят натрупването на нови мутации.

Процесът на развитие на онкологични заболявания е комплексен. Но винаги е налице генетична промяна.

Кои са рисковите фактори, които трябва да ни накарат да предприемем генетично изследване за предразположеност към рак и на каква възраст?

– Повод за генетична консултация и изследване е наличието на позитивна фамилна анамнеза за онкологично заболяване. Това означава няколко родственици с едно и също злокачествено заболяване, наличие на различни тумори с обща генетична причина (например рак на гърдата и рак на яйчника), двустранен тумор, ранна възраст на изява или редки, но характерни заболявания, какъвто е например ракът на гърдата при мъжете, насочващ към изследване на BRCA2 гена.

Кои членове на семейството се изследват?

Първо се изследва пациентът, при когото е диагностицирано заболяването, като се търси наследствен патогенен вариант, свързан с конкретния вид рак. След като той бъде установен, могат целенасочено да бъдат изследвани и останалите родственици, защото вече знаем какъв е фамилният генетичен вариант.

Ако започнем със здрав човек и не открием промяна, не можем категорично да заключим, че няма наследствено предразположение, тъй като всяко генетично изследване има ограничения. Винаги има участъци от ДНК, които не са обхванати от конкретния тест, а освен това непрекъснато се откриват нови гени, свързани с онкологични заболявания. Поради това генетичното изследване трябва да започне от болния в семейството.

Какви тестове се правят, когато има съмнения за рядко заболяване само у един член на семейството?

При съмнение за генетично заболяване полагаме всички усилия да поставим точна генетична диагноза. В много случаи заболяването възниква за първи път в семейството вследствие на т.нар. de novo мутации. След като веднъж са възникнали, те могат да бъдат предавани на следващите поколения. В други случаи се касае за унаследено от единия или от двамата родители заболяване.

След установяване на генетичната диагноза е препоръчително да бъдат изследвани и близките родственици – братя, сестри и други членове на семейството, за да се оцени рискът и да се даде прогноза за цялото семейство.

Какво следва, ако при близък родственик също бъде открита генетичната промяна, но той все още няма прояви на заболяването?

Тогава се изготвя индивидуален план за профилактика и проследяване. Обикновено се назначават периодични профилактични прегледи и изследвания, които да позволят заболяването да бъде открито възможно най-рано и своевременно да започне лечение.

Например при различните наследствени онкологични синдроми съществуват специфични препоръки за началото на проследяването, като при някои заболявания то започва 5–10 години преди най-ранната възраст на изява в семейството. Разбира се, конкретният подход зависи от вида на болестта.

За съжаление, в българската здравна система такова профилактично проследяване все още не е добре регламентирано. Често установяваме, че пациентът носи патогенен генетичен вариант, но след това липсва структура, която да го поеме, да организира проследяването му, да го консултира и да го насочва в необходимите профилактични стъпки, още преди да е развило заболяване.

Какви са възможностите за съвременна генетична диагностика в България и доколко те се доближават до тези в останалите европейски държави?

Техническите възможности за генетични изследвания в България не се различават съществено от тези в останалите европейски държави. Практически можем  да извършваме всички съвременни генетични изследвания и работим на много високо професионално ниво. Проблемите са свързани предимно с организацията, финансовото и кадровото подсигуряване.

По национални програми с осигурено финансиране се извършват определени дейности – масовият скрининг на новородените, биохимичният скрининг при бременните и диагностиката на част от редките заболявания. За много генетични изследвания обаче все още няма държавно финансиране.

Продължаваме да работим за осигуряване на необходимите ресурси за диагностичните лаборатории, така че всички нуждаещи се пациенти да имат равен достъп до високоспециализирани генетични изследвания.

Автор: Мара Калчева, Портал на пациента